Coordination des soins

La coordination des soins est un élément clé de Continuité des soins, défini par l'American Academy of Family Physician : « La continuité des soins concerne la qualité des soins dans le temps. C'est le processus par lequel le patient et son équipe de soins dirigée par un médecin sont impliqués en coopération dans la gestion continue des soins de santé vers l'objectif commun de soins médicaux de haute qualité et rentables. La continuité des soins est ancrée dans un partenariat patient-médecin à long terme dans lequel le médecin connaît l'histoire du patient par expérience et peut intégrer efficacement de nouvelles informations et décisions d'une perspective globale de la personne sans enquête approfondie ni examen des dossiers. La continuité des soins est facilitée par une approche des soins de santé dirigée par un médecin et basée sur une équipe. Il réduit la fragmentation des soins et améliore ainsi la sécurité des patients et la qualité des soins.

La coordination des soins est identifiée par l'Institute of Medicine comme une stratégie clé susceptible d'améliorer l'efficacité, la sécurité et l'efficience du système de santé américain. Une coordination des soins bien conçue et ciblée, dispensée aux bonnes personnes, peut améliorer les résultats pour tout le monde : patients, prestataires et payeurs.1

L'Agence pour la Recherche et la Qualité en Santé (AHRQ) définit Coordination des soins comme l'organisation délibérée d'activités de soins aux patients et le partage d'informations entre tous les acteurs concernés par les soins d'un patient pour obtenir des soins plus sûrs et plus efficaces.

La coordination des soins est un terme large et peut avoir différentes significations selon les établissements de soins de santé. Les meilleures pratiques en matière de coordination des soins devraient inclure un modèle qui établit un langage commun, définit les attentes et éduque l'équipe de soins pour s'assurer que tous les membres de l'équipe de soins sont alignés. Le modèle doit inclure des définitions et des critères clairs pour l'analyse prédictive et la stratification des risques de la population de patients. Une forte stratification des risques fournit une méthode pour adapter les soins aux personnes les plus à risque. Le modèle de coordination des soins devrait également inclure :

  • Identification de l'équipe de soins interdisciplinaire, y compris les membres de l'équipe médicale, comportementale, pharmaceutique et sociale, pour répondre à tous les besoins individuels liés à la santé, permettant à tous les membres de l'équipe de soins de travailler à travers le continuum
  • Évaluation complète pour identifier les besoins des membres et les obstacles aux soins
  • Stratégie de communication telle que les tournées, les transferts chaleureux et les dossiers de santé électroniques connectés ou les dossiers médicaux électroniques (DSE/DME) pour permettre une intervention précoce et des mesures préventives pour maintenir les membres en bonne santé
  • Système de surveillance robuste pour les soins de suivi
  • Méthodes pour lutter contre la polypharmacie et l'utilisation aveugle des benzodiazépines et d'autres substances contrôlées
  • Activités d'amélioration continue pour évaluer les interventions, surveiller la qualité et affiner les méthodologies d'analyse prédictive et de stratification des risques

Meilleur entrainement

Meilleures pratiques pour les populations particulières

Ensemble de données et d'informations sur l'efficacité des soins de santé (HEDIS®) [2]

Fiches de conseils

Matériel pour les membres

Références
1 Coordination des soins. Dernière révision du contenu en août 2018. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/ncepcr/care/coordination.html
2 HEDIS est une marque déposée du National Committee for Quality Assurance (NCQA).
3 Qu'est-ce que la coordination des soins ? Dernière révision du contenu en janvier 2018 New England Journal of Medicine (NEJM) Catalyst https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0291